Новый метод обследования груди выявляет больше опухолей: результаты исследования

Рак молочной железы остаётся одним из наиболее распространённых онкологических заболеваний у женщин, а своевременное обнаружение опухоли существенно влияет на возможности лечения. Однако даже регулярная маммография не позволяет выявить абсолютно все злокачественные образования. Крупное немецкое исследование TOSYMA показало, что более современная технология рентгеновского обследования — цифровой томосинтез — обнаруживает больше инвазивных опухолей и может уменьшать число случаев рака, диагностируемых между плановыми обследованиями.

Обычная цифровая маммография создаёт двухмерное изображение молочной железы. При этом различные ткани накладываются друг на друга, и небольшая опухоль иногда оказывается скрытой среди нормальных структур. Особенно сложной диагностика бывает при высокой плотности молочной железы, когда железистая и соединительная ткань занимают значительную часть изображения. Томосинтез позволяет частично преодолеть эту проблему благодаря получению серии рентгеновских снимков под разными углами.

Из полученных изображений компьютер реконструирует тонкие срезы молочной железы, которые врач может последовательно просматривать. Такой подход напоминает возможность изучить книгу постранично вместо того, чтобы пытаться прочитать все её страницы одновременно через обложку. В результате становятся заметнее небольшие образования и изменения архитектуры тканей, которые на обычной маммограмме могут перекрываться окружающими структурами. При этом томосинтез остаётся рентгеновским методом, а не заменой ультразвукового исследования или магнитно-резонансной томографии во всех клинических ситуациях.

Исследование TOSYMA проводилось в Германии с участием почти 100 тысяч женщин в возрасте от 50 до 70 лет. Участниц случайным образом распределили между двумя методами обследования в 17 скрининговых центрах. Первая группа проходила цифровой томосинтез с дополнительным двухмерным изображением, вычисленным из полученных данных. Во второй применяли стандартную цифровую маммографию. Такой дизайн позволил сравнить методы в условиях действующей программы профилактического обследования.

Первые результаты, опубликованные в 2022 году, показали существенную разницу в обнаружении инвазивного рака. При томосинтезе выявляли 7,1 случая на тысячу обследованных женщин, тогда как при обычной маммографии — 4,8 случая. Инвазивным называют рак, который вышел за пределы первоначального слоя клеток и проник в окружающую ткань. Однако увеличение числа обнаруженных опухолей само по себе ещё не доказывает, что новый метод предотвращает развитие более опасных стадий заболевания.

Поэтому исследователи продолжили наблюдение за участницами в течение двух лет. Их интересовали интервальные раки — опухоли, обнаруженные после отрицательного результата скрининга, но до следующего планового обследования. Такие случаи могут возникать из-за пропущенных при первоначальном исследовании изменений либо вследствие последующего развития опухоли. Интервальные раки нередко имеют более неблагоприятные характеристики, поэтому их частота считается важным показателем эффективности скрининговой программы.

В течение первого года после обследования инвазивный интервальный рак диагностировали у 4,5 из 10 тысяч женщин в группе томосинтеза. При обычной маммографии показатель составлял 6,3 случая на 10 тысяч. Относительная разница достигала приблизительно 29%. Это означает, что после томосинтеза в первый год реже обнаруживали опухоли, не выявленные во время первоначального скрининга.

Однако основным показателем исследования была частота интервального рака за два года. Здесь различие оказалось менее убедительным: 14,2 случая на 10 тысяч женщин после томосинтеза против 18,6 после маммографии. Относительное снижение составило около 24%, но статистической значимости для основного результата достичь не удалось. Следовательно, исследование выявило благоприятную тенденцию, однако не доказало с достаточной статистической уверенностью превосходство томосинтеза по двухлетней частоте интервального рака.

Одним из возможных объяснений стала недостаточная численность выборки. Исследователи планировали включить примерно на 20 тысяч женщин больше, но проведение работы осложнила пандемия COVID-19. При небольшом абсолютном количестве интервальных случаев даже столь крупное исследование может оказаться недостаточно мощным для выявления умеренного различия между методами. Поэтому отсутствие статистической значимости не следует автоматически считать доказательством одинаковой эффективности обследований.

Дополнительный анализ выявил ещё несколько важных особенностей. После томосинтеза интервальные опухоли реже имели признаки местного распространения или поражения подмышечных лимфатических узлов. Кроме того, чувствительность программы, рассчитанная по инвазивным опухолям, диагностированным за период наблюдения, составила 83,5% при томосинтезе и 72,3% при маммографии. Это указывает на более высокую способность нового метода обнаруживать рак непосредственно во время скрининга.

При этом чувствительность не следует путать с точностью положительного результата. Даже высокочувствительный метод способен обнаруживать подозрительные изменения, которые после дополнительного обследования оказываются доброкачественными. В исследовании способность правильно классифицировать женщин без рака была сопоставимой в обеих группах. Это важно, поскольку чрезмерное количество ложных тревог увеличивает число повторных обследований и биопсий, вызывая дополнительную тревогу у пациенток.

Отдельный интерес представляют результаты повторных раундов скрининга. Среди женщин, уже участвовавших в программе ранее, двухлетняя частота интервального рака после томосинтеза составила 13,5 случая на 10 тысяч. Для участниц первого раунда показатель был практически одинаковым между методами и составлял около 18,8 случая на 10 тысяч. Эти различия требуют дальнейшего изучения, поскольку структура обследуемой популяции может влиять на эффективность диагностики.

Главный нерешённый вопрос заключается в том, приведёт ли более высокая выявляемость опухолей к уменьшению числа поздних стадий рака и смертности. Не каждое дополнительно обнаруженное образование обязательно изменяет прогноз, а некоторые опухоли могут развиваться настолько медленно, что никогда не вызвали бы клинических проявлений. Поэтому оценка пользы скрининга должна учитывать не только количество находок, но и вероятность избыточной диагностики, лучевую нагрузку и последствия дополнительных обследований.

Исследование TOSYMA предоставляет убедительные данные о диагностических преимуществах цифрового томосинтеза, но пока не закрывает вопрос о его долгосрочной клинической пользе. Следующим этапом станет анализ опухолей, обнаруженных при очередных плановых обследованиях участниц. Для женщин практический вывод остаётся прежним: регулярное прохождение рекомендованного скрининга важно независимо от используемой технологии. Выбор конкретного метода должен учитывать возраст, плотность молочной железы, индивидуальный риск и действующие медицинские рекомендации.